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普法认知:大师讲解:伤寒、温病“汗法”有别!(疫病必

2021-08-14 09:50:21来源:

普法认知:大师讲解:伤寒、温病“汗法”有别!(疫病必,现在的人越来越注重养生,关注养生,健康身体,提高生活质量,对个人,对家庭,对社会都是有积极意义的 。我们应该鼓励大家的这种养生意识,让每个人都能享福寿幸福的生活。

本文摘自国医大师李士懋《李士懋:发汗法不仅仅是用于解表》、《宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义——学习赵绍琴老师阐发温病理论的心得》

赵绍琴老师出身中医世家,自幼禀承家学,稍研医理,行医五十余年,经验宏丰,医道精邃,对温病造诣尤深。赵师治温病,着眼于气机的升降出入,重视展布气机透邪外达,每获奇效。下面试从叶天士关于卫气营血各阶段的治则,对赵老的温病学术思想加以探讨。

一、在卫汗之可也

关于“汗之可也般皆理解为汗法,独赵老认为:“汗之绝非用发汗之法,它不是方法,而是目的。”

温邪最易伤阴,发汗法又每易劫伤阴液,致邪热内陷,所以温病大家都谆谆告诫温病忌汗。吴鞠通曰:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”;并于《温病条辨·汗论》中说:“温热病断不可发汗”。叶氏于《幼科要略》中亦说:“夫风温春温忌汗”;又于《临证指南·卷五》中指责以汗法治温病者:“温病忌汗,何遽忘也?以汗法来解释“在卫汗之可也”,显然与温病治则相抵牾。

治疗原则的错误,反映了对温病的邪气侵袭途径、病机、病位、本质等一系列基本理论理解的错误。发汗法是邪袭肌表的一种治疗方法。风寒闭郁肌表,卫阳被遏而发热,皮毛失于温煦而恶寒,表气不通而头身痛。治当解表发汗,祛其在表之邪,假如温病的卫分证也用发汗法来治疗,那么温邪袭入的途径就必然也是由肌表而入,产生寒热头痛等症的机理,也必然是邪闭肌表,卫阳被遏。这与温邪上受,首先犯肺的温病理论相矛盾,与伤寒的治法亦无大异可言。

有人争辩曰:温病忌汗,是忌辛温发汗,不忌辛凉发汗。辛温发汗固然当禁,而辛凉发汗毕竟未趄出汗法范畴,亦在当禁之列。

关于卫分证的病机,有人辩之曰:肺主气,其合皮毛,故云在表。邪犯肺或犯表是一致的,并不矛盾。温邪由口鼻而入还是由肌表而入,是两个不同的途径;邪犯肺之寒热与邪犯肌表之寒热,是两种不同的病机,绝不能等同。若皆施以汗法,显然是错误的。

赵老师指出,卫分证的实质是郁热,这就明确地揭示了卫分证的本质。因肺主一身之气,卫气的宣发,津液的敷布,皆由肺气所主。当温邪由口鼻而入侵袭于肺,则肺气贲郁,卫气不宣,津液不布。卫阳郁遏而发热,不能达于肌表而恶寒。这种寒热虽与表证相似,但病位、病机不同,故实非表证。正如杨栗山所说:在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里热郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表证。由此可见,卫分证的实质是一种郁热,其病位在肺而不在肌表。

既然是一种郁热,就应该遵循“火郁发之”的原则进行治疗,妄用汗法,乃诛伐无过。吴鞠通云,“病自口鼻而入,徒发其表亦无益。”欲使肺中郁热得以透解,关键在于开达肺郁,舒展气机,使郁热有透达之路。《金寿山论医集》曰:“全部《温热论》精神,一方面是透邪外达,另一方面是转正存津。”这是很有见地的高度概括。

上述问题的探讨,不是纯理论之争,而是直接关系着临床实践。临床治疗温病初起的卫分证,易见两种错误倾向:一是以汗法治疗,往往造成津伤热陷;一是过于寒凉,致使气机冰伏,郁热不得透达,反逼邪内陷。瞿文楼曰:“温虽热疾,切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别,阶段不同,方法各异,但必须引邪外出。若不治邪,专事寒凉,气机闭塞,如何透热,又如何转气?轻则必重,重则无法医矣。”章虚谷亦告诫曰,“始初解表,用辛不宜太凉,恐遏其邪,反从内走也。”金寿山说:“上海已故名医夏应堂先生,连翘常用,金银花则以清势解毒为主,大多用于热象显著兼有喉痛赤肿等症,否则尚嫌太凉。”一味银花尚且如此谨慎,搜用芩连膏知、紫雪安宫者宁不畏乎?

现代名医蒲辅周对治疗温病造诣颇深,他在《中医治疗重症肺炎44例临床报告》一文中说:“以桑菊饮加味,共治疗9例,均表现高热嗜睡。7例髙烧40℃以上(其中1例合并昏迷抽风),2例髙烧在39℃左右,9例无1例死亡,均于连服二剂后,烧退而症状好转以至痊愈。这个经验很值得重视。桑菊饮看似平淡无奇,但因其轻灵透达,能宣解肺郁,不仅可治温病初起之轻症,即使高热、喘促、昏迷、抽搐,只要卫分证仍在,用辛凉宣透之法,皆可取得显著疗效。此时“治上焦如羽,非轻不举”之谓。赵老曾指出“韩一斋赢别人,就赢在豆豉上。”为此乃医棘手之疾而韩氏能应手而效?豆豉为何有诺大之功效?揣度其理,在于宣透耳。豆豉味辛,能宣上焦郁热,透邪外达。他医滥施寒凉,冰伏气机,而韩氏反其道,转用宣透,故应手而效。

既然温病忌汗,那么,“在卫汗之可也”又当如何理解呢?赵老说:“汗之,是目的,而不是方法。”意即卫分证经过辛凉透解后,汗已出来就可以了。显然“汗之可也”指的是治疗目的,也可以说是使用辛凉宣透剂的指征、火候。

另外,从桂枝汤的服法上,亦可给“汗之可也”并非汗法这一见解提供佐证。桂枝汤服法云:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间……若不汗出,乃服至二三剂,继续服用和停止服用桂枝汤的指征,都是以汗出为依据,与“汗之可也”理出一辙。

所谓“汗之可也”之“汗”,是指正汗。正汗的标准有四:微似汗出、通身皆见、持续不断、随汗出而热衰脉静,此即正汗。正汗的出现,必须具备两个条件:一是阴精的敷布,二是阳气的蒸化。正如《内经》所云:“阳加于阴谓之汗。”吴鞠通亦说:“汗之为物,以阳气为运甩,以阴精为材料。”阳施阴布,方可作汗。卫分证之无汗,是由于肺气贲郁,阳气郁遏,津液不敷所致。当施用辛凉宣透后,肺郁得开,阳布津敷,自然涔涔汗出。临床见此汗,可推断肺郁已解,至此即“可也”。勿再过剂。这就是测汗之法,也是“温病忌汗,又最喜汗解”的道理。

诚然,卫分证多有自汗,此乃邪汗,因热郁较重,迫津外泄而自汗。既有自汗,是否仍须宣透?答曰:仍须宣透。恰如太阳中风证本已有汗,然仲景仍孜孜以求汗,已有之自汗乃邪汗,孜孜以求之汗乃正汗。卫分证自汗仍予宣透者,亦求其正汗耳。邪汗的特征,恰与正汗相对,往往为大汗而非微汗:阵阵汗出而非持续微汗,头胸部多汗而非遍体微汗,汗出热不衰脉不静。故见邪汗时,只要卫分证仍在,就要辛凉宣透,直到邪汗退、正汗出,即标志肺郁已解,卫分证将罢,此即汗之可也”。

测汗,是热病中据汗以测病情转归的重要方法,首载于《吴医汇讲·温热论治篇》,曰“救阴不在补血,而在养津与测汗。”据以测病之汗,就是指正汗。“测汗”与“汗之可也”是一个问题的两个方面:一方面是指使用辛凉宣透剂的火候,正汗出来即可;另一方面是指见到正汗,就可据以推断病情转归。从测汗法亦可佐证“汗之可也”是目的而不是方法。

当然,测汗一法不仅适用于卫分证,对气分、营分、血分各阶段乃至伤寒三阳证亦皆适用。当热结胃肠而灼热无汗、肢厥脉沉时,遂其热结,气机通畅,阳布阴敷,往往可见遍身涔涔汗出。据此汗就可证之为里和表解矣。当热陷营血而灼热无汗时,清营涼血之后,可见正汗出,据此可推断气机已畅,营血郁热已然透转。当阴液被耗而身热无汗时,养阴生津之后亦可见正汗出,这正是阴液来复的表现。金寿山云:“大多数温病须由汗出而,……在气分时,清气分之热亦能汗解。里气通,大便得下,亦常能汗出而解。甚至在营分、血分时,投以清营凉血之药,亦能通身大汗而解。”

假如说辛凉宣透之剂还因辛能散而涉发汗之嫌,那么大承气汤、清营汤、犀角地黄汤、加减复脉汤等,则绝无发汗作用,但服后仍可汗出,这正是邪退正复,气机通畅的结果,与“汗之可也”之理相同。正如章虚谷所说“测汗者,测之以审津液之存亡,气机通畅也。”若删去测字,不仅湮没了叶氏这一重要学术思想,也使叶氏的这段属文“反而晦涩费解”。

二、到气才可清气

“到气才可清气”是指病用清气法的指征。邪在卫尚未到气,早用寒凉清气则冰伏气机;热已入营血而仍固守清气法,则徒伤其正而无助驱邪。即使邪在卫气之间,赵老亦认为一定以卫为主,必须疏卫同时清气,决不能以清气分之热为主。疏卫为主,正是为了保证郁热外达之路通畅。

气分证虽正邪抗争剧烈,然其本质仍属郁热。赵老说:“清气法之用寒凉,应注意寒而不涩滞,以利于郁热外达。"既属郁就应于清气热同时,贯穿透邪外达的原则,否则纯用寒凉沉降,易使气机闭塞,热不得透,或逼热内陷,致生痉厥之因气分证型颇多,所以具体运用透达方法时又各有不同,兹择要列举之。

热郁胸膈者,因胸膈乃心肺所居,肺主气属卫,心主血属营,故邪在上焦者,可见卫气营三个阶段的病变。胸膈之气热。外可达卫由肌表而解,内可陷入心营,热扰胸膈之心烦懊侬,已露气热入营之端倪。当此之时,务在疏泄胸膈之气机,使郁热外达,庶不致转而内陷,逼乱神明,主以栀子豉汤。栀子清泄郁热,豆豉宣郁透邪,辛开苦降,一宣一泄,为热郁上焦之主方。叶氏尝用栀子皮代栀子,更宜宣泄。余常以升降散合栀子豉汤,挟痰热者加栝蒌,挟湿者加杏仁、藿梗,挟淤者加丹参、紫草。无论热病杂病,凡见胸膈窒闷、烦味不安者,皆可用之。

热灼胸膈者,郁热已甚,热灼胸膈而身热烦躁、胸膈灼热;热下移大肠,闭结肠而便结。主以凉膈散,方中薄荷、连翘、竹叶宣透郁热;硝黄逐热结,祛其壅塞。气机宣畅,胸膈郁热自可透达而解。

热邪壅肺者,肺气为热邪壅遏不得宣降,气逆而为咳喘,气机窒塞而胸痛。主以麻杳石甘汤,清宣肺气,止咳平喘。麻黄配以石膏,则专于宣肺平喘而不发汗;石膏清肺之热,伍以麻黄则专于清肺,一清一热,凉而不遏,更增杏仁以降气,该方仍贯穿与表通达的原则。

气分无形热盛者,实质仍是郁热,惟汗出、肌热、脉洪等,乃里之郁热已有外达之机,主以白虎汤。吴鞠通称:“白虎本为达热出表。”可见白虎汤证依然属郁热。至于热结肠腑的承气汤证,乃热结阻塞气机,阳气不得宣发,故肢厥脉沉。以承气逐其热结,郁解气畅,厥回脉复。承气之逐热结,亦寓解郁透邪之意。

总之,从气分证各型来看,本质皆为郁热。清热固属正治,但须贯穿透邪外达的原则。正如旲锡璜所云:“治温病虽宜凉解……宣透法仍不可少。”

三、入营犹可透热转气

营分证的实质仍属郁热,其郁闭程度较气分证更甚。气热陷营原因有二:一为营阴素亏,邪热易陷;一为邪气壅遏,逼热内陷。导致气机闭塞的邪气,有痰湿、食积、瘀血、热结等。透热转气之关键,务在祛其壅塞,展布气机,使营热透转气分而解。赵老说:“只要排除气营之间的障碍,如痰热、湿浊、食积、瘀血、腑气不通等所致之气机不畅,就可以达到营热顺利地转出气分而解的目的。”具体通转方法,当依邪气不同而异。如“风热陷入者,用犀角竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角花露之品,参入凉血清热方中”;“舌绛中夹秽浊之气者,急加芳香以逐之”;“舌纯绛鲜泽者”,用菖蒲、连翘、郁金豁痰开窍;瘀热相搏者用琥珀、丹参、桃仁、丹皮等;“若平素心虚有痰”者,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。这类药物皆具透热转气之功。

赵老还提出,营热透转气分的指征有五:神志转清;舌质由绛变红;舌绛无苔转为有苔;脉位由按部转到中部;脉象由细数变为软滑或徐缓。据此,说明营热已透转气分,邪去阴复,可遍体微似汗出而愈。赵师对透热转气的精湛理解,确为毕生经验之谈,很有临床指导价值。

四、直须凉血散血

热入血分,虽较营分证更加深入一层,热郁更甚一层,然举血可以赅营,营血之病机证治多有雷同,可以互参。

血分证的基本病变,除营分证之表现外,更增耗血动血两个方面。以耗血为主者,呈现一沉肝肾真阴耗伤表现,以动血为主者,呈现一抓血热迫血妄行之症。凉血散血之法,适用于血分实热证。

血热固当凉血,但血分证的出血,不仅是因于邪热迫血妄行,还因瘀血阻滞,血不循经,瘀热相合而造成出血。瘀血的形成,是由于热邪煎烁阴血,血浓稠而滞泣,致瘀阻血脉,闭塞气机。气机不畅,则热邪郁遏不得外达。所以凉血的同时须佐以散血。

散血,不仅可活血化瘀,防凉血药物之凝滞,且可散血中伏火,畅达气机。瘀血散,气机畅,血分之热方能外达。试观犀角地黄汤中之丹皮、赤芍,能散血中伏火,祛其迤塞,透热外达。据临床所见,热入血分而迫血妄行者,鲜有热邪纯在血分而不涉气营者,往往气营血同病,热邪燔灼三焦,余素以清瘟败毒饮为主方,其效颇著。

综上所述:

1、温病本质是郁热,卫气营血皆然。

2、治疗温病必须贯彻展布气机、透邪外达的原则,不可徒执清热养阴,遏伏气机。

3、“在卫汗之可也”绝非汗法,它是目的而不是方法。

4、透热转气具有广泛含义,凡能祛其壅塞、展布气机,使营热透转气分而解之诸法,皆属透热转气之范畴。

大师讲解:伤寒、温病“汗法”有别!(疫病必
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